Depresión

1. ¿Cómo podría explicarse lo que es una depresión?

La depresión es una enfermedad que, aunque es fundamentalmente psíquica, afecta a la globalidad del individuo y se caracteriza por un hundimiento, por un abatimiento de su vitalidad en todos los aspectos. Contra lo que mucha gente cree, tristeza no es sinónimo de depresión. La tristeza es, efectivamente, uno de los síntomas más importantes de la depresión, pero no es el único, y muchas veces ni siquiera está presente, lo que dificulta el diagnóstico por el médico y sobre todo la aceptación del mismo por parte del enfermo

Es una enfermedad frecuente que según las estadísticas van a padecer un 25 %, o sea, una de cada cuatro personas a lo largo de su vida.

2.  ¿Cómo se distingue la tristeza normal de la depresión? 

Tristeza normal y depresión son dos cosas radicalmente distintas, aunque a veces una puede desencadenar la otra o ambas pueden confundirse. Todos nos hemos sentido tristes alguna vez ante alguna adversidad y sería patológico no poder sentir tristeza cuando algo desagradable nos ocurre. Puede ocurrir incluso que una incapacidad de expresar la tristeza por la pérdida de un ser querido desencadene a la larga una depresión.

La tristeza es por tanto un sentimiento normal, tan normal como la alegría, y también son normales las pequeñas oscilaciones que a menudo sin motivo experimentamos la mayoría de las personas. Otra cosa es la depresión. En ella el síntoma tristeza se infiltra por todo el entramado psíquico y físico del enfermo produciendo un complejo cuadro sintomático.

3.  ¿Puede decirse entonces que la depresión es una tristeza sin motivo?

No, eso sería como banalizar la depresión, como restarle importancia.  La depresión es una enfermedad. A veces sí se identifica un desencadenante externo  que por su intensidad o por alguna razón ha sobrepasado la capacidad de adaptación del paciente. Pero también hay depresiones  que sobrevienen por causas tan ajenas a la persona como la ingesta de un medicamento que como efecto secundario produce depresión. Una depresión puede aparecer en  un momento de crisis vital que en condiciones normales no tiene que vivirse con tristeza sino incluso con alegría, como podría ser una boda, un cambio de casa, una jubilación, la adolescencia, la famosa «crisis de los 40 años», la independización de un hijo, etcétera.

4.  ¿Cuáles serían los síntomas de la enfermedad depresiva?

En la depresión la manifestación que llama en general la atención es una alteración del estado de ánimo, una tristeza intensa.  Predomina una amargura que lo invade todo, una sensación de desesperanza y de culpabilidad. Son típicas las ideas de auto-acusación, el enfermo se siente indigno y se cree culpable de todo lo que le ocurre y por tanto cree merecer las peores desgracias que espera y que no duda que le van a ocurrir irremediablemente. 

No son raras por tanto manifestaciones hipocondríacas, temores de padecer alguna enfermedad grave que no desaparecen por mucho que el médico se empeñe en asegurar que todo marcha bien. Esta culpabilidad, esta espera del «castigo», también puede presentarse como la seguridad de una ruina inminente, del abandono total de todos los amigos, de la familia, etc.

Es frecuente también una incapacidad en el deprimido para disfrutar o tan siquiera sentir los placeres de la vida, entre los que se incluyen los placeres sexuales. Hay por lo tanto una disminución de la lívido.

También el área del pensamiento se halla afectada. Los enfermos depresivos pueden quejarse de un vacío mental, de una paralización del pensamiento, de lentitud, de dificultad para encontrar soluciones a los problemas, de dificultad de concentración, incluso de pérdidas de memoria y despistes, que pueden ser vividos por el paciente como una disminución evidente en su capacidad intelectual. 

Es necesario explicar a estos enfermos que tal vez ese problema tan insoluble, y ese callejón sin salida en el que se halla inmerso, no son más que fruto de la propia depresión y que a menudo al salir de la misma los problemas, que a lo mejor fueron los desencadenantes, se ven con mayor claridad y parecen mucho más sencillos de resolver. Parece prudente pues, recomendar que no se tomen decisiones importantes mientras se está en la fase aguda de una depresión.

También es propia de la depresión una disminución de la actividad que se pone sobre todo de manifiesto en los momentos de ocio, de tiempo libre, más incluso que en el trabajo. Sólo apetece llevar a cabo actividades pasivas como ver la televisión u oír la radio, pero debido a la falta de concentración, llega incluso a costar distraerse con la lectura de libros o revistas de entretenimiento.

Existe además una dificultad de comunicación con los demás por falta de interés, por falta de capacidad y a menudo también por una irritabilidad que se suma a lo anterior haciendo del depresivo una persona que tiende a aislarse.

Hemos comentado hasta aquí síntomas claramente psicológicos, pero aquí no acaba el cuadro, ya hemos adelantado que la depresión invade todo y no menos llamativos ni frecuentes son los síntomas físicos que mencionaremos a continuación

Típicamente existe un cansancio, una astenia aplastante que puede ser el-síntoma principal y el motivo de consulta del enfermo que se cree afectado por una grave enfermedad orgánica.

Es característica que esta astenia sea de predominio matutino, de forma que el paciente no puede levantarse por las mañanas por más voluntad que le ponga. Esta astenia se acompaña habitualmente de una pérdida de apetito e incluso puede haber pérdida de peso con lo que la sensación de padecer una enfermedad grave aumenta alarmantemente. Afortunadamente el médico encuentra bien todas las exploraciones practicadas y finalmente hace el diagnóstico de depresión.

Es menos frecuente pero otras veces vemos enfermos depresivos que lo que aquejan es un aumento de su apetito y hasta una forma compulsiva de comer que lleva a veces a ganar varios kilos de peso. Otro motivo de consulta frecuente y aparentemente aislado puede ser el insomnio. Lo típico es un insomnio de segunda hora. Es decir el enfermo se duerme con facilidad pero se despierta a las cuatro de la mañana sin poder volver a pegar un ojo.  Eso es lo típico pero también puede haber insomnio de primera hora o hasta un aumento de la somnolencia.

Cuesta creer que un dolor de cabeza, un dolor abdominal, un dolor en el pecho, en la espalda, unas digestiones pesadas, unos hormigueos en las manos, atribuidos siempre a la pobre circulación sean también síntomas propios de la depresión.  Naturalmente cualquiera de estos síntomas puede tener muchas causas, pero una de ellas es la depresión y lo bueno del caso es que no es raro que una depresión se presente con un único síntoma, el dolor de cabeza, o el dolor de espalda, o todos estos síntomas a la vez. 

Cuando el médico, por las características de los síntomas, o por haber descartado otras posibles causas, 0 porque observa otros síntomas que completan el cuadro, hace el diagnóstico de depresión, se encuentra con la objeción del enfermo. ¡Oiga es que a mí me duele de verdad! y es cierto. No estamos hablando de dolores fingidos o exagerados, estamos hablando de auténticos dolores, auténticos problemas digestivos y en general auténticos síntomas físicos que, por si fueran poco, acompañan a los psicológicos.

– Durante el último mes, ¿se ha sentido a menudo triste, deprimido o desesperanzado?

– Durante el último mes, ¿se ha sentido a menudo con  poco interés o placer por hacer las cosas?

5.  Hay quien opina que las personas que se deprimen son más débiles que los demás, incluso que una depresión puede curarse o «superarse» con fuerza de voluntad o con entereza o cosas por el estilo. Es habitual decirle a alguien que parece deprimido frases como «bueno hombre a ver si te animas».

Eso es un grave error que por desgracia pagan los propios deprimidos. La depresión es una enfermedad, como hemos dicho antes y no una cobardía o una incapacidad para enfrentarse a los problemas de la vida.

Por otro lado, la depresión es una enfermedad que puede curarse o mejorarse mucho con la ayuda de un profesional, con psicoterapia, con medicación, o con ambas, y en cambio, es mucho más difícil y penoso resolverla sin ayuda. Creencias como esta hacen que el enfermo de depresión no pida ayuda. De hecho sólo una cuarta parte de los enfermos depresivos reciben tratamiento.

Es una falacia, y además es contraproducente, decirle a un deprimido «a ver si te animas». Frases como esta, dichas con la mejor intención, no hacen más que empeorar las cosas. El enfermo depresivo, que ya hemos visto como tiende a creer que todo lo que le ocurre es por su culpa, puede sentirse cada vez más culpable al comprobar cómo, por más que lo intenta, no consigue animarse.

Podríamos añadir aquí que es tan clara la realidad de que la depresión es una enfermedad «con todas las de la ley» que incluso se dispone hoy en día de análisis de sangre que sirven para hacer el diagnóstico de depresión. Se conocen parámetros analíticos de la sangre que se alteran en las depresiones, lo que ocurre es que estas pruebas no poseen aún la sensibilidad y especificidad que las haría útiles en la práctica diaria y, por otro lado, son demasiado caras y complicadas para utilizarlas normalmente.

6.  Otra opinión bastante generalizada es que con los medicamentos antidepresivos se «tapan» los síntomas pero no se cura la enfermedad y, por tanto, al dejar el tratamiento la enfermedad volverá a salir, y además tomar medicamentos «para animarse» es como drogarse y probablemente «engancha», y la situación cada vez será peor ¿Qué diría usted ante este temor que se halla en la mente de muchas personas?

Temores de este tipo están fuertemente enraizados en la población y no es de extrañar, ni es del todo contraproducente que exista esta aversión a tomar medicamentos de este tipo. Este razonamiento sería bastante válido para los medicamentos ansiolíticos o tranquilizantes, de los que se ha abusado sin duda. Tanto los antidepresivos como los tranquilizantes deben ser recetados y controlados por el médico. 

Los ansiolíticos se utilizan casi siempre como tratamiento sintomático de síntomas de ansiedad, de insomnios y de problemas diversos, como ciertos cuadros reumáticos en que se emplean como relajantes musculares. Se ha abusado de ellos efectivamente, y sería deseable que muchas de las personas que los toman desde hace años, «para dormir» o para «los nervios» recibieran un tratamiento más específico de su trastorno, o simplemente los abandonaran previa consulta a su médico, pues en la mayor parte de casos se sabe que, en general, cuando se toman por temporadas superiores a cuatro meses desarrollan una tolerancia, es decir dejan de hacer efecto.

Un caso muy distinto es el de los antidepresivos. Los antidepresivos, como su propio nombre indica, son medicamentos que luchan contra la depresión. Realmente llegan a curar y a mejorar la mayor parte de los cuadros de depresión si se administran a la dosis y durante el tiempo necesarios. 

Tienen algunos inconvenientes como por ejemplo los efectos secundarios que producen al principio del tratamiento que hacen que muchos enfermos los abandonen antes de que aparezca el efecto terapéutico, y es que otro importante inconveniente es que el efecto terapéutico no aparece hasta 3 o 4 semanas después de tomar la medicación.

 Los tratamientos son largos de 6 a 8 meses o a veces más, de hecho se recomienda alargar el tratamiento al menos 6 meses desde que aparece la mejoría. Pero, si se hacen correctamente, no tienen porque haber recaídas al dejarlos. Sin embargo puede haberlas, ya que la depresión es una enfermedad recidivante que, por tanto, tiende a reaparecer. 

Otro problema es que existe una susceptibilidad diferente entre unas y otras personas para los distintos antidepresivos y a veces es necesario cambiar varias veces antes de dar con el que es realmente eficaz. A pesar de todas estas pegas los antidepresivos son de gran ayuda para el tratamiento de las depresiones y bien utilizados son capaces de mejorar en 4 o 6 semanas la mayor parte de las depresiones.

Las últimas guías de práctica clínica advierten también sin embargo de que no siempre deben usarse antidepresivos en casos de depresiones leves a no ser que tengan una duración muy larga (más de 2 años) o persistan a pesar de otras intervenciones. Tampoco son recomendables algunos productos “naturales” de moda como la hierba de San Juan debido a sus interacciones con otros fármacos y a la inseguridad de su dosificación

7. ¿Es el «Prozac el elixir de la felicidad»? 

Dentro del mundo de los antidepresivos hay uno que ha alcanzado cierta fama, ha motivado titulares de prensa y ha formado parte incluso del título de libros de difusión general. Nos referimos al «Prozac». Este medicamento tal vez fue el que inauguró una serie de fármacos «milagro» que parecen llamados a ser el elixir de la felicidad.

Son medicamentos que en el momento de su lanzamiento reciben una gran atención por parte de los medios de comunicación. Estamos hablando del «Xenical» para la obesidad, el «Seroxat» para la fobia social( o la timidez), el «Viagra» para la impotencia o el «Propecie» para la calvicie.

Curiosamente todos estos medicamentos tienen eficacia demostrada en mayor o menor medida, por tanto son aportaciones importantes al arsenal terapéutico de los médicos. Pero lo que los hace especiales es la gran atención que han merecido por parte de los medios de comunicación que tal vez han exagerado su papel como si realmente fueran a cambiar nuestras vidas. Todos ellos aportan algo pero ninguno es la solución definitiva a los problemas que abordan.

Centrándonos en el «Prozac«, se trata del primero de los llamados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Este nuevo grupo de antidepresivos realmente han revolucionado el tratamiento de la depresión, no por ser más eficaces, que no lo son, sino por su fácil dosificación y su bajo perfil de efectos adversos.

Gracias a estas características muchos de los pacientes que antiguamente abandonaban el tratamiento y muchos de los médicos que también se resistían a recetarlos, actualmente se deciden a tomarlos y prescribirlos respectivamente. Esto ha mejorado a muchos depresivos que estaban sin tratamiento o con dosis infra terapéutica. El inconveniente o el peligro es que muchas personas que no tienen una depresión sino una tristeza normal por problemas de la vida sean también tratados con antidepresivos. Hay que evitar tratar la vida con un antidepresivo. Los medicamentos son una gran ayuda para la depresión pero no deben usarse para superar cualquier circunstancia adversa de la vida

8.  ¿Es eficaz el tratamiento con psicoterapia?  ¿Porqué parece que eso de curar enfermedades sólo con palabras es un poco inútil?.

La psicoterapia es sumamente eficaz, bien por sí sola o bien como complemento de un tratamiento medicamentoso.  La eficacia de un tratamiento a base de antidepresivos combinados con psicoterapia es superior a un tratamiento con antidepresivos solos y esta superioridad está demostrada científicamente. Unas cuantas sesiones semanales durante dos o tres meses, en las que se converse con el médico para analizar los distintos sentimientos del enfermo, son mucho más útiles que el simple tratamiento medicamentoso. Estas sesiones de psicoterapia pueden ser practicadas por el médico de cabecera, pero si a los dos o tres meses persisten algunos problemas importantes, puede ser necesaria una psicoterapia más profunda que debe ser practicada por un psicólogo o psiquiatra.

9.  La depresión es una enfermedad psíquica y por tanto parece más adecuado abordarla en la consulta del psiquiatra que en la del médico de cabecera ¿no es así?

Efectivamente el especialista que se ocupa de los trastornos psíquicos es el psiquiatra y la depresión lo es. Sin embargo está demostrado que una de cada 5 o 6 personas que acuden a un médico de cabecera padecen una depresión o que el 25 % de las mujeres y el 15 % de los hombres que visitan a un médico de cabecera padecen esta enfermedad.

También está claramente demostrado que la mayor parte de las depresiones se solucionan con antidepresivos y una psicoterapia de apoyo breve que puede llevar a cabo el propio médico de cabecera. 

Hay depresiones que deben ser tratadas por el psiquiatra, pero son una minoría.  Por otro lado también existen depresiones que son más propias de un médico de cabecera que de un psiquiatra, por ejemplo las depresiones somáticas que son aquellas que cursan con síntomas fundamentalmente físicos y que el enfermo interpreta como enfermedades absolutamente orgánicas. En estos casos el paciente no aceptará una derivación al psiquiatra, pero es que además el médico de cabecera puede considerar en todo momento la posibilidad de que exista esta enfermedad orgánica y puede transmitir más seguridad al negar este diagnóstico y centrarse en el tema de la depresión.

Bibliografia

Peveler R, Carson A, Rodin G. Depression in medical patients. BMJ 2002;325 149-152 

NICE clinical guideline  Depression
The treatment and management of depression in adults. Disponible en internet: www.nice.org.uk/CG90 (última consulta 6-04-2011)