La Diabetes

La diabetes es una enfermedad crónica que afecta los niveles de azúcar en la sangre.

Se caracteriza por una deficiencia en la producción o acción de la insulina, una hormona que regula el azúcar en el cuerpo

Cuando Thomas Willis en 1674 probó la orina de los diabéticos comproban­do que tenía sabor dulce, seguramente ignoraba que médicos hindúes ya habían descrito en el año 600 a. de C. una enfermedad que hace que los enfermos tengan mucha sed, adelgacen, pierdan fuerzas y emitan una orina «que atrae a las hormigas por su sabor dulce». La medicina experimentó en el siglo XIX importantes avances que, en el campo de la diabetología, culminaron en 1929 con el descubrimiento de la insulina, que cambió radicalmente el pronóstico de muchos de estos enfermos, antes condenados a muerte.

1. ¿Qué es la diabetes según los conocimientos actuales y en qué consiste exactamente la misión de la insulina?

La insulina es una hormona producida en el páncreas cuya misión es permitir el paso de la glucosa («el azúcar»), que es el principal sustrato energéti­co de las células del organismo, al interior de las mismas.

Sin insulina la glucosa no puede entrar en las células y se queda en la sangre, se acumula y se elimina en grandes cantidades por la orina arrastrando consigo cantidades importantes de agua, con lo que el individuo puede llegar a deshidratarse y siente una sed intensísima. 

Las células del organismo mientras tanto quedan malnutridas y hambrientas sin poder «atrapar» la preciada glucosa.  Con esta breve descripción ya podemos entender los clásicos síntomas de la descompensación diabética, la poliuria (emisión de grandes cantidades de orina), intensísima de sed y la polifagia (aumento del apetito) junto a una paradójica pérdida de peso. La diabetes es por tanto una enfermedad que aparece como consecuencia de una insuficiente secreción de insulina por el páncreas, o de una mala utilización de la misma (en el caso de la diabetes del adulto).

2. ¿Qué síntomas nos anuncian la presencia de una diabetes?

La diabetes del adulto (también llamada tipo 2) suele cursar durante mucho tiempo asintomática, es decir silenciosa, sin dar la cara.  En otros enfermos evoluciona de forma poco sintomática dando lugar a prurito genital, mala cicatrización de las heridas, cansancio.  Finalmente la diabetes descompensada puede dar los síntomas descritos en el párrafo anterior.

3. ¿Existen entonces varios tipos de diabetes? 

Fundamentalmente existen dos tipos de diabetes, la juvenil y la del adulto, la tipo 1 y la tipo 2.

La juvenil aparece con frecuencia en jóvenes entre diez y quince años, aunque puede aparecer poco antes de los treinta años, o incluso más tarde en algunos casos. Su comienzo es brusco y estos enfermos van a necesitar insulina en todos los casos desde el principio de la enfermedad.  Las causas de la diabetes juvenil son de origen autoinmune en la mayor parte de casos(90%), lo quiere decir que se debe a la formación de anticuerpos que atacan a las propias estructuras del organismo (en este caso el páncreas del enfermo).

La diabetes del adulto en cambio se inicia en edades más maduras, frecuen­temente entre los cuarenta y los sesenta años.  Empieza más solapadamente, a menudo sin síntomas. En este caso influye más decisivamente la herencia y también factores de tipo dietético, como el consu­mo de azúcares refinados. De hecho el 80 % de los diabéticos tipo 2 son obesos. La insulina no es necesaria en muchos de los  casos, siendo suficiente con un tratamiento dietético y ocasionalmente con antidiabéticos orales (pastillas).

En España la prevalencia de la diabetes tipo 2 es del 6% de la población. Aumenta con la edad y llega hasta el triple entre los mayores de 65 años.

La diabetes tipo 1 es menos frecuente. No llega ni al 10% del total de diabéticos. Por tanto la mayor parte del tema lo vamos a centrar en la diabetes del adulto o tipo 2.

4.  La diabetes se diagnostica por la determinación del nivel de azúcar en la sangre, es decir por la cifra de glucemia en sangre. ¿A partir de qué cifra puede hacerse el diagnóstico de diabetes? 

Para hablar de diabetes debe existir un nivel de glucemia en ayunas igual y, superior a 126 mg % en más de una ocasión (o en una sola ocasión si los síntomas son muy claros y la glucemia es mayor de 200).  Cuando la cifra se halla entre 110 y 126 se practica una glucemia post-prandial, que consiste en hacer un análisis de glucemia a las dos horas de haber ingerido 75 gramos de glucosa . Después de esta prueba podemos hacer el diagnóstico de diabetes, intolerancia a la glucosa o normalidad.

5. ¿Es la diabetes una enfermedad grave?

Pueden ser graves sus complicaciones.  Pueden aparecer dos tipos de compli­caciones.  Por un lado las complicaciones agudas producidas por una descom­pensación.  El coma hiperosmolar en la diabetes del adulto y la cetoacidosis en la diabetes juvenil son las dos formas en las que más comúnmente se manifiesta la enfermedad cuando se descompensa significativamente.  Ambos son cuadros graves que pueden poner en peligro la vida del enfermo y que requieren un ingreso hospitalario para su control.  Pueden aparecer como inicio de la enfermedad (en la diabetes juvenil o tipo 1), o como consecuencia de un abandono del tratamiento, de la concurrencia de infecciones o cuadros cardiovasculares (infartos, anginas de pecho, accidentes vasculares cerebrales)(en la diabetes tipo 1 y 2).

El otro tipo de complicaciones que presenta la diabetes son las complicaciones a largo plazo.  Son de varias clases:

6. ¿La diabetes afecta a la vista?

Como complicaciones oculares de la diabetes en primer lugar destaca la conocida afectación retiniana.  Con los años la retinopatía diabética llega a ser frecuente (a partir de diez o quince años de evolución).  Lo cierto es que, aunque no excepcional, la pérdida de visión total en la diabetes del adulto es bastante rara.  Además puede evitarse con un buen control de la enfermedad.

7. ¿El riñón también puede complicarse? 

La nefropatía es menos común.  Aparece a partir de los quince años de enferme­dad.  La padecen algunos diabéticos juveniles con muchos años de evolución.  Puede conducir, sin embargo, a una insuficiencia renal que requiera tratamiento con hemodiálisis o trasplante renal. De hecho, la diabetes es la segunda causa más frecuente de insuficiencia renal que precisa diálisis.

8. ¿Otra complicación característica es la de los nervios de las extremidades inferiores no?

La neuropatía diabética es una complicación que también se observa en los diabéticos de larga evolución. Afecta sobre todo a las extremidades inferiores y da lugar a hormigueos en las piernas y a veces dolores nocturnos.

9. ¿Los diabéticos pueden tener problemas circulatorios?

Los diabéticos tienen un riesgo aumentado de padecer enfermedades cardiovasculares. Además suelen acumular más factores de riesgo que los no diabéticos. (los factores de riesgo cardiovascular son la hipertensión, el aumento de colesterol en la sangre y el tabaquismo)

Un mayor riesgo cardiovascular quiere decir una mayor probabilidad de padecer en el futuro angina de pecho e infarto, accidentes vasculares cerebrales(trombosis y hemorragias cerebrales) y arteriopatía periférica ( claudicación intermitente en las extremidades inferiores).

10. ¿Qué ocurre con los pies de los diabéticos?

Debido al problema de la neuropatía por un lado, y a la arteriopatía de las piernas por otro, los diabéticos deben vigilar sus pies cuidadosamente. Una pequeña herida que no produce ninguna molestia debido a que los nervios encargados de transmitir la sensibilidad y el dolor están dañados, puede complicarse extraordinariamente en un pie que además está mal irrigado por las arterias.

11. ¿Se pueden evitar todas estas complicaciones?

 Afortunadamente sí Se pueden retrasar o evitar mediante un control adecuado de la enfermedad. Así lo demuestran recientes estudios que avalan la idea de que a mayor control, menos o más tarde aparecen las complicaciones.

12. ¿Cómo conseguir ese control?

Evidentemente la diabetes requiere un seguimiento cuidadoso y regular por un equipo de profesionales, médicos de familia y enfermeras de atención primaria o endocrinólogo cuando sea preciso.

Los pilares del tratamiento van a ser:

La dieta

El ejercicio físico regular

Medicación cuando la indique el profesional: pastillas solas o combinadas y / o  insulina

Control de todos los factores de riesgo cardiovascular: Tabaco (dejar de fumar), colesterol elevado, hipertensión.

Control varias veces al año de la glucemia(azúcar en la sangre) y otros parámetros relacionados como la hemoglobina glicosilada. Evaluaciones periódicas para la detección precoz de las complicaciones crónicas de la diabetes (visitas regulares al oftalmólogo, análisis de microalbuminuria en la orina para detectar alteraciones en el riñón, revisión de los pies por los profesionales sanitarios para detección de la neuropatía y de los problemas vasculares de los mismos, y electrocardiogramas rutinarios para control de posibles problemas cardiovasculares)

En resumen se debe acudir a un equipo sanitario con regularidad y recibir unas pautas de tratamiento y también unas normas de educación sanitaria.

13. ¿Cómo debe ser la dieta del diabético?

Se deben hacer de 4 a 6 comidas al día, con un horario y unas cantidades lo más regulares posibles. En cuanto a los distintos tipos de alimentos:

Los azúcares (hidratos de carbono de absorción rápida):

Deben evitarse:

 Los dulces, helados, refrescos con azúcar(colas, naranjadas, tónicas,…)

El azúcar y la miel

La bollería y los pasteles

Los zumos de fruta naturales o artificiales.

Los alimentos para diabéticos que contengan fructosa

Debe moderarse:

No se deben tomar más de dos frutas al día

 Las grasas: 

Para controlar  el exceso de colesterol,

Debe evitarse: la bollería, embutidos, mantequilla, leche entera o quesos grasos.

Debe moderarse el consumo de huevos enteros ( la clara no contiene colesterol) y de grasa vegetal.

Los farináceos (hidratos de carbono de absorción lenta): 

Son la pasta, el pan, el arroz, las patatas y las legumbres (estas últimas además aportan fibra y proteínas vegetales). En todas las comidas deben tomarse cantidades moderadas de este grupo de alimentos. La cantidad debe determinarla el equipo sanitario.

Proteínas:

Se deben tomar dos raciones de carne(100-130gr) o pescado(150G) cada día. Prefiriendo el pescado a la carne y dentro de las carnes, mejor el conejo, el pollo (sin piel), o el pavo. Siempre que sea posible evitar los fritos y cocinar a la plancha o al horno o vapor.

Alcohol:

Algunos pacientes no pueden tomar nada de alcohol y otros cantidades muy moderadas. Es mejor consultar al equipo que atiende a cada diabético.

14. ¿En qué casos conviene que los propios pacientes se controlen la glucemia en casa? 

En general siempre es aconsejable, aunque es especialmente necesario en casos de tratamiento farmacológico mediante pastillas o insulina. La frecuencia de autoanálisis debe determinarla el médico o enfermera que controla al diabético. El análisis periódico nos ayudará a evitar las descompensaciones importantes y también otra de las peores complicaciones agudas que son las hipoglucemias(bajadas de azúcar en sangre).

15. ¿Cómo evitar las hipoglucemias?

Paradójicamente una de las complicaciones más graves de la diabetes es la hipoglucemia. La hipoglucemia produce unos síntomas característicos que son los siguientes: temblores, mareos, sudación fría, ansiedad, debilidad en las piernas, hormigueos, palpitaciones. En casos más serios pueden aparecer trastornos de la consciencia, de la conducta e incluso pérdida de conocimiento.

Las causas de las bajadas de glucosa pueden ser varias:

Siempre ocurren en personas que reciben tratamiento con pastillas o insulina. Ocurren por errores en la dosis, por retrasos en las comidas, o exceso de ejercicio.

Para prevenirlas es conveniente respetar los horarios de las comidas y de los medicamentos.

Ingerir una ración de hidratos de carbono de absorción lenta (2 o tres galletas, 2 yogures, una rebanada de pan, medio plátano o 1 vaso de leche) antes de hacer ejercicio físico inusual.

Llevar siempre azúcar encima. (sobres, terrones)

 En caso de notar síntomas de hipoglucemia deben ingerirse uno o dos terrones de azúcar o un zumo de frutas.

16. ¿Cómo evitar las complicaciones de los pies en diabéticos?

Los pies de los diabéticos pueden sufrir dos tipos de problemas con el paso del tiempo:

Neuropatía: Debido a la alteración que padecen los nervios periféricos muchos diabéticos acaban sufriendo una pérdida de sensibilidad (una falta de tacto) que puede ocasionar que pequeñas heridas o erosiones leves pasen desapercibidas.

Arteriopatía: Otra complicación de la enfermedad que ocurre en los pies es la falta de riego sanguíneo en los mismos. Una pequeña herida, que no se ha curado porque ha pasado desapercibida, junto con el déficit circulatorio que padecen estos pacientes en los pies, puede tener consecuencias graves.

Para evitar estos problemas todo diabético debe acostumbrarse a tener especial cuidado de sus pies.

Se recomienda:

Lavar cada día los pies con agua y un jabón neutro y secarlos bien con una toalla suave. Después ponerse una crema hidratante en todo el pie excepto entre los dedos. 

Cortar o limar adecuadamente las uñas: siempre rectas y sobresaliendo al menos 1 mm por encima del borde del dedo. Acudir al podólogo en caso de callosidades o dificultades para cortar las uñas.

En caso de cualquier herida: Acudir lo antes posible al equipo sanitario

Comprar los zapatos amplios y suaves y cuidarlos regularmente para que no se endurezcan y creen problemas

No caminar descalzo 

En 2012  se ha publicado un documento de consenso internacional sobre el abordaje de la diabetes tipo 2. Las claves de este documento se pueden resumir en:

1.- Los objetivos de  disminución de la glucosa deben ser individualizados y personalizados para cada paciente. En general cuando los pacientes sean de más edad y los riesgo de hipoglucemia sean mayores se propondrán objetivos no tan ambiciosos.
2.- La dieta, el ejercicio y la educación siguen siendo
la base de todo programa de tratamiento para la diabetes tipo 2.
3.- A menos que existan contraindicaciones,
la metformina es el medicamento de primera línea.
4.- Después de la metformina se pueden combinar diferentes medicamentos, incluyendo algunas de las más recientes incorporaciones de familias de fármacos. A veces se pueden combinar hasta 3 medicamentos diferentes.

5.- Finalmente, muchos pacientes requieren insulina sola o en combinación
con otros agentes para mantener el control de la glucosa.
6.- Todas las decisiones de tratamiento, cuando sea posible,
deben hacerse en conjunción con el paciente, centrándose en sus
preferencias, necesidades y valores.
7.- La reducción integral del riesgo cardiovascular
debe ser un foco importante de terapia.
Finalmente podemos recomendar 2 aplicaciones para smartphone que pueden resultar muy útiles para pacientes diabéticos y que son gratuitas:
Diario interactivo de la diabetes
Workstation
Ambas incluyen una gran cantidad de información sobre alimentos, medicamentos y consejos para diabéticos y también para profesionales.

Bibliografia
FIGUEROA y cols. «Diabetes Mellistus». 1985. Salvat Editores. Barcelona.
GedapS. Guía para el tratamiento de la Diabetes tipo 2 en atención primaria. 3ª ed. Madrid: Harcourt; 2000
SILVIO E. INZUCCHI, RICHARD M. BERGENSTAL, JOHN B. BUSE, MICHAELA DIAMANT, ELE FERRANNINI, MICHAEL NAUCK, ANNE L. PETERS, APOSTOLOS TSAPAS, RICHARD WENDER, DAVID R. MATTHEWS, Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and
the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012.

Disponible en internet: https://diabetesjournals.org