La Tuberculosis

1. Cuando se habla de la tuberculosis, parece que nos refiramos a una enfermedad del pasado, del siglo diecinueve sobre todo. Una enfermedad de poetas y músicos, una enfermedad propia de ambientes pobres y hacinados.

¿Qué hay de verdad en esas creencias? ¿Sigue siendo la tuberculosis una enfermedad actual, o está casi erradicada? ¿Es una enfermedad propia de ambientes pobres o puede contagiarse cualquiera?, porque incluso hay quien se avergüenza de decir que ha tenido una tuberculosis.

La tuberculosis era un azote de la humanidad en el siglo pasado, algunas estadísticas hablan de que en 1900 el 97 % de la población tenía lesiones tuberculosas. La mortalidad por esta enfermedad era de 200 cada 100.000 habitantes y año, mientras que en la actualidad, en países como EE.UU. y los países nórdicos se sitúa en un 2 por 100.000 habitantes. En España la mortalidad por tuberculosis es todavía de 6 casos por 100.000 habitantes.

La causa de este drástico descenso en el índice de mortalidad estriba sobre todo en las mejoras en las condiciones de vida de la sociedad en el último siglo. Hay gráficas que demuestran que la mortalidad por tuberculosis empezó su vertiginoso descenso mucho antes de que Robert Koch descubriera el famoso bacilo que lleva su nombre y que es el causante de esta enfermedad, y todavía mucho antes de que se descubrieran los fármacos que tan eficaces son para su tratamiento.

Sin embargo, la tuberculosis no puede considerarse una enfermedad erradicada, ni mucho menos. Se producen en el mundo entre 8 y 10 millones de casos nuevos por año.  La mayor parte se encuentran en países poco desarrollados, pero nuestro país, no siendo de los más afectados, se encuentra en una posición no precisamente envidiable.

Recientemente se ha comunicado, sin embargo que la incidencia de la Tuberculosis en Cataluña sigue la tendencia decreciente de los últimos seis años y se sitúa en 15,4 casos por 100.000 habitantes.

2.  ¿Es una enfermedad por tanto propia de países pobres y subdesarrollados? 

Mucha gente se avergüenza de haberla padecido o padecerla porque parece propia de ambientes pobres y marginados.

Aquí hay dos aspectos, uno que la tuberculosis está más extendida en países subdesarrollados y que aparece con más incidencia en ambientes hacinados y con malas condiciones de vida. 

Siendo cierto esto, y debiéndose tener en cuenta en el momento de luchar contra esta y otras enfermedades desde el punto de vista de la salud pública, ello no quiere decir que quien tenga una tuberculosis viva en malas condiciones o no siga una higiene adecuada.

Pocos temores son más injustificados que el de confesar que se ha padecido una tuberculosis. Actualmente muchas personas que están perfectamente alimentadas, que viven en condiciones de vida excelentes y que no tienen ningún factor predisponente, tienen la mala suerte de contagiarse de esta enfermedad y padecerla, por lo que carece de todo fundamento disimular que se ha tenido una tuberculosis, darle otros nombres o simplemente ocultarlo.

Con todo, existen una serie de factores de riesgo de tipo biológico (genéticos, infección por el VIH, alteraciones de la inmunidad); estilos de vida (hábito tabáquismo, alcoholismo u otras toxicomanías); sociales (hacinamiento, pobreza, instituciones socio-sanitarias de ingreso crónico) y ambientales (silicosis o asbestosis) que al estar presentes incrementan
el riesgo de sufrir tuberculosis.

3. ¿Cómo se contagia la enfermedad de la tuberculosis?

Se contagia fundamentalmente por vía aérea. Es decir a través de secreciones respiratorias que emiten los enfermos y que llegan a establecer contacto con el receptor. Cuando se establece el contacto entre el bacilo y el ser humano no siempre se produce la enfermedad. Depende del número de bacilos de la tuberculosis que ocasionen el contagio, del estado de inmunidad del receptor, de su edad, de la presencia de otras enfermedades, etc.

Se puede coger una tuberculosis por vía digestiva al ingerir leche contaminada, pero con las modernas técnicas de esterilización, esta vía de contagio se ha erradicado hasta el punto de que sólo un 1 % de las primoinfecciones tuberculosas se producen por vía digestiva.

4. ¿Qué síntomas ocasiona una tuberculosis?

Cuando tiene lugar lo que se llama la primoinfección tuberculosa, es decir, la infección que aparece como consecuencia del primer contacto de un individuo con el bacilo de la tuberculosis, en el 90 % de los casos no se presenta ningún síntoma. El bacilo es eliminado o se acantona silenciosamente en algún lugar de los pulmones para dar lugar a la enfermedad en algún momento del futuro. 

Al cabo de unos meses o años, el bacilo puede reactivarse y entonces sí aparecerán síntomas y signos propios de la enfermedad que son a la vez muchas veces poco llamativos e inespecíficos, como por ejemplo una tos persistente, un cuadro de cansancio, falta de apetito, pérdida de peso y fiebre, mientras que otras veces da lugar al aparatoso signo de la hemoptisis (emisión de sangre con los esputos) que obliga a consultar inmediatamente al médico. Es decir, el cuadro típico de la enfermedad tuberculosa es casi siempre fruto de una reactivación de una infección latente a menudo durante años.

5. ¿Es cierto que pueden haber formas de tuberculosis en localizaciones distintas del pulmón?

En esta fase de reactivación que mencionábamos los bacilos de la tuberculosis se multiplican y se extienden por el organismo, bien por el propio pulmón o bien a través de la sangre diseminándose y estableciéndose en otros lugares distintos del pulmón. Por ejemplo pueden haber tuberculosis renales, óseas (el conocido mal de Pott), o la grave meningitis tuberculosa.

6.  Es bastante conocida una prueba llamada «de la tuberculina» que consiste en la inyección de una sustancia en la piel del brazo y la aparición o no de una reacción al cabo de dos o tres días. ¿Qué significado tiene esta prueba y para qué se utiliza?

La prueba de la tuberculina consiste efectivamente en la inyección intradérmica de un estracto purificado de un filtrado de bacilos de la tuberculosis. En una persona que haya estado infectado por este bacilo se produce en el lugar de la inyección una reacción de tipo alérgico local que se valora según su intensidad, concretamente según el diámetro de la induración que aparece. 

En general se admite que un diámetro de la induración (no del enrojecimiento) superior a 5 milímetros es positivo e indica que en algún momento de la vida ha existido una infección por el bacilo de la tuberculosis. 

Ya hemos visto, sin embargo, que esta primoinfección pasa desapercibida en el 90 % de los casos y lo único que representa es que en el futuro se puede presentar una reactivación de los bacilos acantonados y por tanto la enfermedad tuberculosa. De hecho sólo el 3 % de los enfermos que han sido infectados por primera vez desarrollarán la enfermedad en el primer año después de la infección, de un 5 a un 15 % en los cinco primeros años y un 3 a un 5 % en el resto de su vida.

7. ¿Cómo se puede prevenir esta enfermedad?

La principal medida de prevención, y además la principal medida de cara a la futura erradicación de la enfermedad, es lo que se llama la quimioprofilaxis. ¿En qué consiste? pues en tratar aquellas personas que han sufrido este primer contacto, esta primoinfección, es decir, a las personas que tienen una prueba de tuberculina positiva sin padecer síntomas ni signos de enfermedad, con un medicamento que consiga eliminar esos bacilos acantonados que en el futuro pueden reactivarse y producir la enfermedad.

Datos de estudios
longitudinales, todos ellos muy antiguos, que evaluaron la evolución
clínica de contactos de pacientes con tuberculosis, sugieren que aproximadamente
entre el 5% y el 10% de las personas con infección latente
desarrollarán la enfermedad entre uno y dos años tras adquirir la infección,
mientras que otro 5% lo hará a lo largo de la vida, si no se hace algún tratamiento. Este riesgo es
mucho más alto en los niños y los infectados por el VIH.

Pero ese tratamiento tiene sus inconvenientes. Para empezar, es un tratamiento largo, dura un año entero. Por otro lado el medicamento que se emplea (que se llama isoniacida) tiene un cierto riesgo de producir una hepatitis al que lo toma, riesgo que aumenta con la edad del sujeto. 

Por tanto, en el momento de efectuar un tratamiento preventivo de este tipo se han de valorar en una balanza los riesgos de desarrollar la enfermedad tuberculosa en el futuro con los riesgos de desarrollar una hepatitis con el tratamiento.
Teóricamente sería deseable hacer este tratamiento preventivo a todas las personas menores de 35 años (ya que a partir de esta edad aumenta el riesgo de toxicidad hepática de la isoniacida) que dieran positiva la prueba de la tuberculína. En nuestro país son millones de personas y tal vez es excesivo plantearse un objetivo semejante.  Se han establecido unos grupos de mayor riesgo de desarrollar la enfermedad en los que si estaría indicada esta quimioprofilaxis y son los siguientes:

Todos los pacientes que sean positivos a la prueba de la tuberculina y cumplan las siguientes condiciones:

– Contactos familiares de enfermos (no los contactos esporádicos). En general los menores de 35 años. Especialmente Niños menores de 5 años.
– Pacientes que tienen en la radiografía de tórax lesiones residuales. En nuestro país son el 5 % de la población.
– Pacientes con especial riesgo, como los que toman cortisona, diabéticos, los internos de las cárceles, etc.
– Pacientes que se sepa que se han hecho positivos en los dos últimos años.
– Personas con infección por el VIH.
– Pacientes en lista de espera de transplante.

Siempre que se hace un tratamiento profiláctico de este tipo, debe comprobarse primero que no se padece una tuberculosis activa, en cuyo caso estaría contraindicado un tratamiento con un sólo fármaco y debería hacerse uno de los tratamientos combinados que se usan para curar la tuberculosis.

8. ¿Se cura hoy en día esta enfermedad que fuera el azote de la humanidad en el siglo pasado y que se llevó a tantos hombres ilustres

Hoy en día se puede afirmar que la tuberculosis se cura en el prácticamente todos los casos con un tratamiento adecuado que sea seguido al pie de la letra por el enfermo.  En todos los regímenes hay una fase inicial de dos meses seguida por una fase de consolidación de cuatro a siete meses, con pautas diversas

Preferente Isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol diarios, 2 meses+Isoniacida, rifampicina diarios, 4 meses

Opcional Isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol diarios, 2 meses+Isoniacida, rifampicina diarios, 7 meses

Lo más importante de este punto es insistir en que el cumplimiento de la prescripción por el enfermo debe ser estricto, pues si no sí existe un riesgo elevado de recaídas. En la gran mayoría de los casos de tuberculosis en que se realiza un tratamiento correcto se consigue la curación clínica y microbiológica. Los fracasos terapéuticos en un estudio europeo se situaron entre el 1% y el 8%

9. Antiguamente era típico que el tuberculoso fuera enviado a unos sanatorios especiales donde se curaban sin tratamiento ya que no existían todavía los modernos quimioterápicos ¿qué queda de este tipo de medidas terapéuticas?

Antes de la introducción de la estreptomicina en 1944, esta enfermedad sólo podía tratarse con reposo, buena alimentación, ambiente aireado y oxigenado y la confianza en que las propias defensas del organismo y la providencia se aliaran para conseguir la curación. También se hicieron tratamientos quirúrgicos a base de colapsar el pulmón afecto.  Con todo ello la mortalidad era muy alta.  Se calcula que en el siglo XIX acabó con la vida del 25 % de la población europea.

Actualmente, el papel de los sanatorios está muy restringido y queda limitado sólo a aquellas personas que no van a ser capaces de seguir un tratamiento en su casa por motivos sociales o de otro tipo ajenos a la enfermedad en sí.

10. ¿Es muy contagiosa la tuberculosis? ¿Qué debe hacer una familia en la que se ha dado algún caso? 

La tuberculosis no es una enfermedad muy contagiosa. Se precisa un contacto intenso y prolongado para que se produzca el contagio. Por lo tanto, no hay razón para alarmarse si se le ha diagnosticado una tuberculosis a un amigo o a un compañero de trabajo. En cuanto a la familia sí deben adaptarse unas medidas preventivas, sobre todo con los niños. Se debe practicar una radiografía y una prueba de la tuberculina a todos los miembros de la familia, y el médico iniciará en los casos que considere oportuno una pauta de quimioprofilaxis como las que comentábamos antes.

11. ¿Deben ser ingresados siempre en un hospital los enfermos de tuberculosis?

Si no hay alguna complicación especial que aconseje el ingreso, muchos pacientes pueden pasar la enfermedad en su casa desde el principio.

12. Pero mucha gente se preguntará si no existe un riesgo de ir contagiando a los demás mientras el sujeto esté enfermo, y por ejemplo si se puede visitar a un amigo tuberculoso.

Con un tratamiento adecuado en 10 o 15 días el enfermo deja de ser contagioso por lo que no existe ya riesgo de contagio. El médico de cabecera puede orientar, sin embargo, acerca de las medidas a adoptar sobre todo en esos primeros días.

Bibliografia

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis.
Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la
Prevención de la Tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social
e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el
SNS: AATRM Nº 2007/26.