¿Cómo podría definirse un mareo y un vértigo?
1. Si hay algo molesto cuando uno se encuentra mal, es precisamente estar mareado. Un mareo puede ser de muchas formas y tener intensidades muy diferentes, pero en general el mareo es un síntoma que obliga al enfermo a consultar.
No sólo es uno de los síntomas más molestos y frecuentes, sino que también es uno de los síntomas más imprecisos. Estar mareado puede realmente significar cosas muy distintas en una persona que en otra. Por eso, cuando llega un enfermo a la consulta o al servicio de urgencias diciendo que está marcado, lo primero que hace el médico es tratar de obtener una descripción, lo más detallada posible, de cómo son los síntomas del mareo, descripción que a menudo el paciente se resiste a hacer ansioso porque le calmen su malestar, sobre todo si padece un vértigo de los llamados periféricos que ya veremos luego cuáles son.
Un mareo puede describirse en general de tres formas distintas:
* Como una sensación de que todo da vueltas alrededor de uno, o de que es uno el que da vueltas alrededor de la habitación, lo que viene a ser lo mismo.
* Como una sensación de inestabilidad más imprecisa, como si no se pudiera mantener el equilibrio.
* Como una sensación de perder el mundo de vista, como si se fuera a perder el conocimiento.
Cualquiera de estas sensaciones pueden incluirse en la sensación de mareo y cada una de ellas tiene significados totalmente distintos y nos orienta a enfermedades totalmente diferentes. Por eso necesitamos saber de qué tipo de mareo se trata cuando vemos a un enfermo con este tipo de molestias.
2. ¿Qué tipo de enfermedades pueden producir por ejemplo un mareo de tipo rotatorio, es decir, una sensación de que todo da vueltas a nuestro alrededor?
Los pacientes con vértigo pueden ser detectados mediante la siguiente pregunta:
¿Cuándo está mareado tiene sensación de que las cosas dan vueltas a su alrededor o de que usted mismo da vueltas?
Una respuesta positiva a esta pregunta hace muy probable el diagnóstico de vértigo.
Un mareo de este tipo es lo que se denomina un vértigo rotatorio. El enfermo nota que todo da vueltas, suele tener náuseas y vómitos y el vértigo empeora al mover la cabeza y mejora un poco al cerrar los ojos. Pueden haber «pitos» en el oído y sordera. La mayor parte de las veces estos vértigos están producidos en una parte del oído interno que se llama laberinto y que sirve precisamente para ayudarnos a mantener el equilibrio. Este tipo de vértigos son a la vez los más molestos e insoportables para el enfermo, pero también los más benignos en general. Las enfermedades que lo suelen producir son la neuronitis, que ocurre algunos días después de un catarro de las vías respiratorias altas, la laberintitis o bien, cuando el cuadro es recurrente, la enfermedad de Menière que puede acabar dejando una sordera residual.
Algunos enfermos explican que tienen crisis recortadas de vértigos de este tipo sin náuseas ni vómitos, ni ruidos en el oído, desencadenados por movimientos de la cabeza. Por ejemplo, al darse la vuelta en la cama o frecuentemente al mover la cabeza hacia atrás. La mayor parte de esto enfermos tienen lo que se llama un vértigo postural benigno, cuadro que va apareciendo a lo largo de algunos meses, con episodios que duran entre unos días y 3 o 4 semanas, para luego desaparecer por completo y que, como su propio nombre indica, es benigno. Parece que podría estar producido por la formación de pequeñas piedras en el líquido que circula por el interior del laberinto.
Es importante señalar que la mayor parte de las personas que acuden al médico por mareos padecen un vértigo periférico y de las que padecen vértigo periférico la mayoría tienen un vértigo postural benigno. El diagnóstico de esta frecuente enfermedad se hace mediante la exploración física que el médico realiza en la consulta a los pacientes y no puede ayudar ninguna prueba diagnóstica ni bioquímica (análisis) ni de imagen (TAC o Resonancia Magnética). Y el tratamiento se realiza también mediante unas maniobras físicas que el profesional realiza con el paciente en la propia consulta. Estas maniobras pretenden recolocar las pequeñas piedrecitas que circulan por los canales semicirculares que se encuentran en el laberinto.
La exploración diagnóstica se llama maniobra de Dix Hallpike. Internet nos ofrece a médicos y pacientes la oportunidad de observar cómo se hace esta exploración. Podemos observarlo en You Tube:
Lo más interesante sin embargo es la maniobra “curativa” que es la que pretende recolocar las partículas flotantes y que se llama maniobra de Epley. Esta maniobra tiene una eficacia probada en diversos estudios, es sencilla de hacer y segura. Podemos verla también en Internet:
Tan clara está la indicación de este tipo de maniobras que el tratamiento de esta entidad una vez diagnosticada no se hace con fármacos de ningún tipo. Las guías más actuales recomiendan no utilizar fármacos, ni antihistamínicos, ni benzodiacepinas, ni ningún otro fármaco de forma rutinaria. Y indicarlos se considera inadecuado a la luz de los conocimientos actuales.
Lo curioso es que pocos médicos utilizan ni la maniobra diagnóstica ni la terapéutica en sus consultas con lo cual muchos pacientes reciben medicamentos inadecuados a veces durante mucho tiempo. A veces las evidencias científicas tardan en ser trasladadas a las consultas de los médicos, sobre todo en enfermedades benignas que no representan peligro para la vida de los pacientes, aunque tengan a veces importante repercusiones sobre la calidad de vida como es el caso del vértigo posicional benigno.
3. A veces al decir mareo el enfermo se refiere, no a una sensación de que todo da vueltas, sino más bien como si uno perdiera el mundo de vista, es como una sensación de desmayo inminente. ¿Qué pueden significar unos mareos de este tipo?
Un mareo que se percibe como una sensación de desmayo inminente, normalmente ocurre cuando el enfermo padece una hipotensión ortostática. Es decir, por una caída de la tensión arterial cuando el individuo está de pie. Esta bajada de la tensión arterial, al incorporarse o al permanecer mucho rato de pie, provoca una disminución momentánea del flujo sanguíneo cerebral que es lo que da lugar a esta sensación de mareo que puede terminar en un auténtico síncope o pérdida de conocimiento, como veremos en otro capítulo de la guía. ¿En qué circunstancias aparece un problema de este tipo?, o dicho de otra manera ¿qué enfermedades pueden dar lugar a un problema como éste?
Para empezar, una anemia o una deshidratación, una disminución en definitiva del volumen sanguíneo circulante, puede provocar una bajada de la tensión arterial en general que se ponga más de manifiesto en los momentos más críticos, por ejemplo, al incorporarse o al hacer un esfuerzo. Las anemias pueden dar la cara con otros síntomas, como palidez, cansancio, o con manifestaciones propias de la enfermedad que produce la anemia (por ejemplo una úlcera de estómago).
Puede ser también que sea correcto el volumen de sangre circulante pero falle la presión por un problema a nivel de la bomba que la impulsa, el corazón. Efectivamente trastornos cardíacos como arritmias de todo tipo, dificultades de paso a través de cualquier válvula del corazón (especialmente la válvula aórtica) pueden dar mareos y hasta síncopes.
Cuando, tras estar un rato estirados, nos levantamos de golpe, el sistema circulatorio pone en marcha unos mecanismos automáticos que permiten que la sangre siga llegando a la cabeza con la misma fuerza con que lo hacía estando estirados sin tener que vencer la fuerza de la gravedad. Para evitar que en estas situaciones se nos quede toda la sangre remansada en los pies, nadie tiene que planificarse y pensar en aumentar el ritmo de los latidos de su corazón, o la resistencia de sus vasos sanguíneos, a fin de conseguir mantener esta tensión arterial que precisa el buen flujo cerebral. Nadie tiene necesidad de hacer esos preparativos conscientemente, como nadie tiene que pensar qué dosis de ácido clorhídrico va a necesitar para digerir la comida del mediodía. De todo ello se encarga una parte importantísima del sistema nervioso que es el sistema nervioso autónomo. Algunas enfermedades como la diabetes o el alcoholismo pueden lesionar este sistema autónomo y producir problemas de hipotensión ortostática. También algunos medicamentos, como por ejemplo algunos antihipertensivos.
Finalmente, existen enfermos que padecen una hipotensión ortostática constitucional generalmente de poca importancia y que no les obliga a tomar medicación alguna, sino tan sólo algunas precauciones a la hora de levantarse. Menos grave todavía, y tal vez la causa más frecuente de mareos de este tipo es la hipotensión esencial. Es decir, las personas que habitualmente tienen la tensión arterial baja. Aparte de estos leves mareos pocos problemas van a tener estos pacientes, por lo que una de las misiones del médico en estos casos suele ser tranquilizar y tratar de evitar en casi todos los casos la medicación.
4. La sensación de mareo puede ser todavía más compleja y no corresponder a ninguna de las dos situaciones a que nos hemos referido. El enfermo puede sentirse mareado, pero no tiene sensación de que las cosas dan vueltas a su alrededor, tampoco es una sensación de pérdida de conocimiento, más bien tiene como una sensación de pérdida de estabilidad, de equilibrio, como si estuviera borracho sin haber bebido. Es una sensación como de inestabilidad. ¿Qué quiere decir un mareo de este tipo?
Ante todo cuadro de mareo el médico hace en la propia consulta una exploración neurológica. Mira los reflejos, la fuerza, la sensibilidad, el fondo de ojo, y unas extrañas pruebas que los médicos llamamos pruebas de coordinación. La más utilizada de estas pruebas es la llamada dedo-nariz y consiste en llevarse la punta del dedo índice a la punta de la nariz. Con esta peculiar exploración el médico explora la coordinación. El principal responsable de la misma en el cuerpo humano es el cerebelo, que situado en el cráneo detrás del cerebro se encarga de coordinar todos los estímulos que le llegan al sistema nervioso central desde la vista, el tacto y el sistema vestibular (éste último se halla en el oído interno y regula el equilibrio). Todo este complicado entramado nos permite tareas aparentemente tan sencillas, pero en realidad tan complejas como mantenernos de pie, caminar en línea-recta o abrochar un botón.
En resumen una lesión en cualquier parte de este circuito regulador del equilibrio, la coordinación y la estabilidad puede producir los síntomas a que nos estábamos refiriendo. Si la lesión se halla en el cerebelo (por un problema circulatorio a este nivel por ejemplo) algunas exploraciones como la que antes denominábamos dedo-nariz, saldrán francamente alteradas. Es probable que en esos casos el médico nos indique una resonancia magnética o un escáner craneal.
De todas formas lo cierto es que la causa más común de esta sensación de pérdida de estabilidad difícil de concretar no es un problema cerebeloso, sino algo más corriente. Es muy probable que en muchas ocasiones nos encontremos ante una enfermedad psíquica que se manifiesta en forma de vértigo. La famosa depresión puede cursar simplemente corno un vértigo y sin otra sintomatología acompañante que podríamos esperar más lógicamente de una depresión como por ejemplo tristeza, ganas de llorar, etc. La ansiedad, las crisis de pánico, las fobias, pueden ser vividas por el enfermo como un mareo.
El paciente es remiso a aceptar estos diagnósticos porque él no se siente básicamente triste o nervioso y a veces existe el temor de que cuando los médicos hacemos un diagnóstico de este tipo es porque no sabemos lo que tienen, o porque no nos tomamos en serio el problema de ese enfermo.
Lo cierto es que una buena parte de los mareos que ve un médico de cabecera son de origen exclusivamente psicológico, lo que no quiere decir que no tengan importancia ni deban tomarse en consideración, todo lo contrario, pero lo que sí hay que hacer, es identificar primero y tratar después, la enfermedad psíquica de base. De lo contrario médico y enfermo están abocados al fracaso.
5. Hemos hablado de muchas enfermedades que pueden producir mareos, algunas de ellas desconocidas para la mayoría de la gente, pero parece que se nos han olvidado las dos causas en las que todo el mundo piensa cuando tiene mareos. La hipertensión arterial y la artrosis cervical.
5. Hemos hablado de muchas enfermedades que pueden producir mareos, algunas de ellas desconocidas para la mayoría de la gente, pero parece que se nos han olvidado las dos causas en las que todo el mundo piensa cuando tiene mareos. La hipertensión arterial y la artrosis cervical.
Efectivamente, cuando alguien se nota el más mínimo mareo, acude a la farmacia más próxima y rápidamente se tranquiliza o se preocupa, depende de lo aprensivo que sea, al comprobar que lo que ocurría es que tenía la tensión descompensada, alta o baja. Algunos enfermos tienen unas caídas de tensión que llamábamos hipotensión ortostática en los que sí que puede haber relación entre tensión arterial y mareo. Otros individuos de tensión habitualmente baja parece que pueden sufrir mayor incidencia de marcos que la población general, aunque esto ya es más dudoso. La hipertensión arterial desgraciadamente no da mareos a no ser que nos hallemos ante una auténtica crisis hipertensiva con una subida de tensión arterial muy importante. Decimos desgraciadamente porque, como todo el mundo sabe, la hipertensión arterial es el llamado «asesino silencioso» ya que no da síntomas hasta que no aparecen las complicaciones. Mucho menos podemos culpar de un mareo a una tensión arterial «descompensada»
El gran cajón de sastre de los mareos ha sido y sigue siendo la artrosis cervical. Hay un síndrome llamado el síndrome cervicocefálico que es frecuente sobre todo en mujeres de mediana edad que consiste en mareos, hormigueos en las manos y en la cabeza, ruidos de oído y cefalea que se ha atribuido durante mucho tiempo a artrosis cervical, pero que hoy en día se engloba más bien en lo que se ha denominado el síndrome psicógeno del aparato locomotor. Como su propio nombre indica, este síndrome presenta una base de enfermedad psíquica que hay que tratar de diagnosticar y tratar. La etiqueta de enfermedad reumática en estos pacientes puede «marcarles» para siempre y es conveniente que el médico trate de desdramatizar estos cuadros, que siendo molestos, no van a evolucionar hacia ninguna enfermedad grave ni deformante y con una correcta orientación podrán resolverse completamente.
El mareo es por tanto un síntoma difícil de explicar y de encuadrar en una entidad patológica concreta. Puede estar producido por muchas causas diferentes, que afectan a muy distintas partes del organismo. El médico, en este como en otros casos, debe utilizar como mejor arma diagnóstica el interrogatorio y la exploración física hecha en la consulta después de lo cual, normalmente, ya tendrá una idea muy aproximada de lo que le ocurre a su enfermo. Los análisis y radiografías, que tanta confianza suscitan en los pacientes y tanta seguridad dan a los médicos, tienen aquí un papel muy secundario y nos son de poca ayuda.
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